2022년 북부 경기문화창조허브 『제작(메이커) 솔루션 랩』 사업 참가 신청서
수행기관	기 업 명
	주생산품
	기술자문 분야 (해당 체크 v)	기계/제조		3D프린팅			전자 /정보통신			ICT/SW
		공예/디자인		패션			환경			아이디어상품
		기타	기타 분야시 작성해주시기 바랍니다.
	사업장소재지
	사업장개업연월 (2015, 5, 12 이후 개업 참여가능)	0000.00.00.
	사업자등록번호				법인등록번호
	2021년 매출액				상근임직원수			명
대표자	성 명				생년월일						남□ 여□
	H.P.				이메일			@
	주민등록주소지
수행기간	2022. 6. ~ 2022. 11. 30.
『2022년 제작(메이커) 솔루션 랩』 관리규정의 제반사항을 준수하고 본 사업을 성실히 수행하고자 지원을 신청합니다.
2022년 월 일 수행기관 대표 : (인) 재단법인 경기콘텐츠진흥원 귀하

□기업정보 ※기울임체 파란색 글씨는 삭제하고 작성 요망

가. 기업정보

대표자 인적사항	성 명						휴대전화
	생년월일						E-mail
프로젝트 담당자	성 명						부서/직위/
	전화(직통)						휴대전화
	E-mail						근속기간
기업형태	스타트업 □ 소기업 □ 중소기업 □
인 력	상주 인원		00 명 ※ 고용보험 또는 국민보험 가입장 인력만 계상하여 기재
업 종
회사소개 요약
주요성과/실적 (대표 결과물, 수상실적 등)	구분				내용
출원/등록 (특허, 지식재산권 등)	구분	내용						등록번호(년원일)			권리자
개발내역 요약	제품명			개발단계		개발기간			진행여부			개선분야

나. 참여인력 : 총 00명

역할	이름	생년월일	전문분야 / 주요경력	참여형태
대표		0000.00.00		책임대표
영업				공동대표
제작
(추가/삭제)
제작(메이커) 솔루션 랩 참여자 경쟁력 설명
(설명)

구분	내용
지원 동기
아이템 소개
아이템 개발 현황/단계
기술적인 문제점
제품개선 계획 및 요구사항
제품사진
	설명1	설명2	설명3
	설명4	설명5	설명6

□수행계획 ※ 7페이지 이내 작성

<첨부 1>

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원은 ‘2022년 경기 제작(메이커) 솔루션 랩’과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 사업참여 : ‘2022년 경기 제작(메이커) 솔루션 랩’

‐ 사업관리 : 지원사업 신청자 관리/ 수혜 중복조사 등 관련 업무

‐ 사업홍보 : 지원사업 안내 및 만족도 조사, 자료발송 등 사업 홍보

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID

￭ 보유 및 이용 기간 : 3년

‐ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

‐ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며 기간은 3년입니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 경기콘텐츠진흥원 북부 경기문화창조허브, 사업 운영 용역 수행기관, 정부부처 및 기관

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 2022년 제작(메이커) 솔루션 랩 지원사업을 위한 신청자격 검토, 평가, 선정 후 원활한 사업 수행

‐ 중복 수상 검토, 제제사항 해당 여부 확인

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집된 귀하의 개인(신용)정보를 위와 동일한 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2022 년       월       일

성명 :                    (서명/인)

※대표자서명

<첨부2>

사업 참여 경로 조사

1. 본 사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?

No.	선택	내용
①	∨	경기콘텐츠진흥원 및 경기문화창조허브 홈페이지
②		경기콘텐츠진흥원 페이스북, 블로그, 유튜브
③		북부 경기문화창조허브 SNS
④		K-Startup 홈페이지
⑤		공유 오피스, 학교 등 오프라인 시설
⑥		기타 ( )

2. 귀하의 연령대는 어디에 속합니까?

No.	선택	내용
①	∨	10~20대
②		20~30대
③		30~40대
④		40~50대
⑤		50~60대
⑥		60~70대
⑦		70대 이상

3. 귀하의 거주지는 어디에 속합니까?

No.	선택	내용
①	∨	경기도
②		서울특별시
③		강원도
④		충청도
⑤		경상도
⑥		전라도
⑦		제주특별자치도